В Самарской области 77 хирургических отделений, включая: самостоятельные стационарные отделения с круглосуточным пребыванием, объединенные отделения в ЦРБ («стационар + поликлиника»), самостоятельные поликлинические отделения. Они расположены в ЛПУ трех уровней: а) в ЛПУ I уровня (ЦРБ, самостоятельные городские поликлиники) - 38; б) в ЛПУ II уровня (межмуниципальные ЦРБ и ЦГБ, городские больницы) - 24; в) в ЛПУ III уровня (областные, городские клинические больницы, клиники СамГМУ) - 15.
Всего в Самарской области 54 стационарных хирургических отделения с круглосуточным пребыванием пациентов. Данное количество осталось неизменным по сравнению с 2018 годом.
На конец 2019 года в Самарcкой области развернуто 1747 коек (в 2018 году - 1810 коек). Динамика к сокращению коек отмечается на протяжении последних 3 лет.
Анализ обеспеченности врачами хирургами представлен для стационарного и поликлинического звена в отдельности.
В стационарах имеется 458 штатных должностей врачей-хирургов (в 2018 году - 472). На них работает 300 физических лиц (в 2018 году - 314). Число занятых штатных должностей составило 397,65 (в 2018 году - 445,77). Коэффициент совмещения составил 1,33 (в 2018 году - 1,42). Коэффициент занятости составил 86,8% (в 2018 году - 94,4%).
В поликлиниках имеется 287 штатных должностей врачей-хирургов. На них работает 174 физических лица. Число занятых штатных должностей составило 214,65. Коэффициент совмещения составил 1,23 (в 2018 году -1,2). Коэффициент занятости составил 74,8% (в 2018 году - 76,9%).
Таким образом, обеспеченность кадрами амбулаторно-поликлинического звена хуже.
Показатели деятельности круглосуточного стационара.
В 2019 году в стационарных хирургических отделениях пролечено 77505 больных (в 2018 году - 64060).
Средняя работа койки составила 297,5 (в 2018 году - 317,0). Средний койко-день - 9,1 (в 2018 году - 9,1). Снижение данного показателя произошло за счет снижения работы койки ЦРБ (1 уровень помощи), что связано с быстрым переводом тяжелых хирургических больных в ЛПУ более высокого уровня. Этот факт в свое время привел к сокращению коек круглосуточного стационара, о котором речь шла выше. Считаю, что дальнейшее сокращение коек повлечет за собой фактическое закрытие хирургических отделений ЦРБ, чего допустить нельзя.
Общее число операций составило 48042 (в 2018 году - 42281). Это является отражением указанной выше тенденции.
Число оперированных больных составило 42088 (в 2018 году - 38467). Среднее число операций, приходящееся на 1 пациента, практически не изменилось и составило 1,14 (в 2018 году - 1,1).
Хирургическая активность составила 54,3% (в 2018 году - 60%).
Больничная летальность осталась стабильной и составила 3,26% (в 2018 году - 3,3%). На этом фоне несколько увеличилась послеоперационная летальность, которая составила 3,87% (в 2018 году - 3,75%). Летальность среди неоперированных пациентов осталась стабильной и составила 2,5% (в 2018 году - 2,6%>). Случаев необоснованного невыполнения оперативных вмешательств, приведших к летальному исходу, не было.
Плановая хирургия в стационаре.
Пролечено 14596 плановых пациентов (в 2018 году - 14292). Оперировано 11630 плановых больных (в 2018 году - 10625). Оперативная активность составила 79,7%) (в 2018 году - 74,3%).
Послеоперационная летальность в отчетном году уменьшилась и составила 0,15%) (в 2018 году - 0,51%).
Экстренная хирургия в стационаре.
Пролечено 51363 экстренных пациента (в 2018 году - 51508). Оперировано было 24696 человек (в 2018 году - 26374). Оперативная активность в экстренном порядке составило 48,1% (в 2018 году — 51,2%).
Показатели летальности в экстренной хирургии в текущем году возросли. Причинами этого явления стала повысившаяся тяжесть состояния доставляемых пациентов. Больничная летальность в экстренной хирургии составила 4,52%> (в 2018 году - 4,0%). Послеоперационная летальность в экстренной хирургии составила 5,68% (в 2018 году - 5,27%). Больничная летальность среди неоперированных экстренных больных составила 3,45% (в 2018 году-2,63%).
Распределение экстренной патологии по частоте.
В таблице представлено число больных с каждой нозологией в структуре всех экстренных больных.
№ | Экстренная нозология | 2018 год | 2019 год | Динамика |
1 | Острый аппендицит | 4437 | 4279 | Снижение |
2 | Острый холецистит | 3852 | 3645 | Снижение |
3 | Острый панкреатит | 2919 | 3751 | В 2019 году вышел на второе место в структуре экстренной патологии |
4 | Острая кишечная непроходимость | 812 | 1571 | Повышение |
ОКН неопухолевая, в т.ч. спаечная | 812 673 | 961 588 | ||
ОКН опухолевая | не регистр. | 610 | ||
5 | Кровоточащая гастродуоденальная язва | 1248 | 1284 | Повышение |
6 | Ущемленная грыжа | 1089 | 863 | Снижение |
7 | Прободная гастродуоденальная язва | 397 | 490 | Повышение |
На первом месте по-прежнему стоит острый аппендицит, хотя общее число случаев уменьшилось.
Впервые за многие годы на второе место вышел острый панкреатит. В 2018 году он, как и всегда, был на третьем месте. Возможной причиной стали «лукавства шифровки» в связи с большей оплатой КСГ по острому панкреатиту.
Количество случаев острого холецистита уменьшилось. Если исключить факт ненадлежащей «шифровки» тех случаев, которые заканчиваются консервативным лечением, данный факт следует расценивать положительно, как свидетельство улучшения плановой санации управляемой хирургической патологии (ЖКБ).
Количество неопухолевой острой кишечной непроходимости увеличилось. Причина не ясна. Это не связано с увеличением спаечной непроходимости (число случаев ее уменьшилось).
Количество язвенных кровотечений и количество прободных язв увеличилось, что связано с отсутствием стратегии лечения язвенной болезни вообще врачами терапевтами и гастроэнтерологами.
Уменьшение количества ущемленных грыж следует расценивать как свидетельство улучшения плановой санации управляемой хирургической патологи (неосложненных грыж живота).
Таким образом, имеется 2 противоположные тенденции в лечении плановой управляемой хирургической патологии, которые отразились на структуре экстренных больных. С одной стороны, грыжи и ЖКБ мы стали санировать лучше, а с другой стороны, язвенную болезнь - хуже. Хотя надо помнить, что 40% язвенных кровотечений и прободных язв возникают остро без какого-либо предшествующего анамнеза и жалоб пациента.
Показатели работы хирургической службы по отдельным экстренным нозологиям.
В таблице представлены основным мониторируемые экстренные нозологии и показатели деятельности круглосуточного стационара по ним.
Год отчета | Показатели | ||||
Поздняя госпитализация | Оперативная активность | Больничная летальность | Послеоперац. летальность | Летальность без операции | |
Острая спаечная кишечная непроходимость | |||||
2018 | 40,6% | 56,5% | 5,1% | 9,1% | 0 |
2019 | 37,7% | 60,2% | 4,75% | 7,4% | 0,75% |
Острая опухолевая кишечная непроходимость | |||||
2018 | не регистрировалась | ||||
2019 | 74,4% | 88,9% | 24,8% | 24,2% | 29,4% |
Острая неопухолевая кишечная непроходимость | |||||
2018 | 52,7% | 92,9% | 17,4% | 14,4% | 56,3% |
2019 | 44,4% | 50% | 7,3% | 12,5% | 2,1% |
Острый аппендицит | |||||
2018 | 29,6% | 100% | 0,02% (1) | 0,02% (1) | 0 |
2019 | 28,3% | 100% | 0,09% (4) | 0,09% (4) | 0 |
Прободная язва | |||||
2018 | 26,4% | 100% | 5,8% | 5,8% | 0 |
2019 | 25,9% | 99% | 14,5% | 13,6% | 100% (5) |
Кровоточащая гастродуоденальная язва | |||||
2018 | 45,3% | 18,3% | 4,9% | 14,9% | 2,7% |
2019 | 39,2% | 19,7% | 4,6% | 13,4% | 2,4% |
Ущемленная грыжа | |||||
2018 | 17,7% | 100% | 5,5% | 5,5% | 0 |
2019 | 22,9% | 99,9% | 2,1% | 1,97% | 100% (1) |
Острый холецистит | |||||
2018 | 39,3% | 69,9% | 0,7% | 0,93% | 0,17% |
2019 | 57,7% | 61,5% | 0,96% | 1,56% | 0 |
Острый панкреатит | |||||
2018 | 46,6% | 11,1% | 4,3% | 32% | 0,81% |
2019 | 53,5% | 9,57% | 3,2% | 25,9% | 0,8% |
Отдельного внимания заслуживает, пожалуй, «самая животрепещущая» категория пациентов - с кровоточащей гастродуоденальной язвой.
В последние 2 года эта патология устойчиво занимает 5-ю позицию в перечне острой хирургической патологии органов брюшной полости, мониторируемой главным хирургом и эндоскопистом Минздрава России академиком РАН А.Ш.Ревишвили. В хирургические стационары области поступило в 2018 году 1248 человек, в 2019 году 1284 человека.
Показатель поздней госпитализации снизился с 45,3% в 2018 году до 39,2% в 2019 году и соответствует среднероссийскому показателю (39,2%) и даже ниже показателя по ПФО (42,5%).
Несколько возросла оперативная активность (в 2018 году - 18,3%, в 2019 году - 19,7%), однако ждать дальнейшего увеличения не приходится в силу современной тенденции на эндоскопический гемостаз, правильного применения ингибиторов протонной помпы в сочетании с эндоскопическим гемостазом, наличия особой категории пациентов, у которых неразумно расширять эту активность. «Самарский» показатель соответствует среднероссийскому показателю (17,9%) и ниже показателя ПФО (26,16%).
Позитивное впечатление складывается от динамики показателя летальности. Так, больничная летальность в целом стабильна по сравнению с предыдущим годом (в 2018 году - 4,9%, в 2019 году - 4,6%). Среднероссийский показатель при этом 4,97%, показатель ПФО - 6,1%. Послеоперационная летальность несколько уменьшилась: в 2018 году -14,9%, в 2019 году - 13,4% (среднероссийский показатель - 12,9%, показатель по ПФО - 13,45%). Показатель летальности у неоперированных больных остается стабильным: в 2018 году - 2,7%), в 2019 году - 2,4% (среднероссийский показатель - 3,24%, показатель по ПФО - 3,5%).
Таким образом, с одной стороны, ситуация по язвенным гастродуоденальным кровотечениям стабилизировалась и не превышает общероссийских показателей, а врачи хирурги оказывают ее на должном уровне. С другой стороны, анализ внутренних резервов свидетельствует о необходимости мобилизации не только хирургических сил и средств, но и комплексного подхода со стороны других участников процесса оказания помощи и, в первую очередь, эндоскопистов.
Показатели работы эндоскопический службы.
За 2019 год выполнено 805 ЭРХПГ (в 2018 году - 999).
В 391 случае (в 2018 году - в 349 случаях) это исследование носило изолированный характер, у 414 человек (в 2018 году - у 650) оно было дополнено папиллосфинктеротомией.
После 414 папиллосфинктеротомий (в 2018 году - после 349) были выполнены различные декомпрессионные вмешательства: назобилиарное дренирование - у 69 (в 2018 году - у 42), стентирование холедоха - у 18 9в 2018 году-у 3).
Трактовку 250 эндоскопических гемостазов (в 2018 году - 330) следует производить в контексте лечения 1284 больных с кровоточащей гастродуоденальной язвой (в 2018 году - 1248). Таким образом, частота эндоскопического гемостаза составила всего 19,5% (в 2018 году - 26,4%). Столь небольшой процент связан с неразвитостью данного вида помощи в Самарской области, а также с недобросовестной регистрацией этих процедур врачами эндоскопистами.
Вмешательства под ультразвуковым и рентгеновским контролем.
Чрезвычайно небольшое число таких вмешательств: 131 и 181 случаев соответственно (в 2018 году - 223 и 367 случаев соответственно).
Сведения об отделениях хирургической инфекции.
В Самарской области имеется 6 специализированных отделений хирургической инфекции, в которых развернуто 254 койки (в 2018 году -243). Кроме того, 80 коек для больных с хирургической инфекцией развернуто в общехирургических отделениях области (в 2018 году - 69).
В общей сложности, на 334 койках (в 2018 году - на 312 койках) пролечено 14702 пациентов (в 2018 году - 12811 пациентов).
Работа койки составила 327,28 (в 2018 году - 405,9). Собственно говоря, перегрузка работы койки в 2018 году и привела к тому, что в 2019 году были развернуты дополнительный койки.
Количество оперированных больных было 10982 человек (в 2018 году -9430). Оперативная активность составила 74,7% (в 2018 году - 73,6%).
Выполнено 12861 операций (в 2018 году - 11014). Среднее число операций, приходящихся на 1 больного, составило 1,17 (в 2018 году - 1,17).
Всего умерло 568 человек, летальность составила 3,86% (в 2018 году -432/3,37%).
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ИХ РЕШЕНИЮ
I. Кадровая проблема с врачами-хирургами в целом.
1. Возобновить систему подготовки по программам высшего образования, предусматривавшую субординатуру по хирургии в 11-м и 12-м семестрах.
2. При формировании государственного задания на обучение по программам ординатуры предусматривать места общего конкурса для особо отличившихся и зарекомендовавших себя выпускников вуза с целью последующей подготовки кадрового резерва хирургических кафедр медицинских университетов.
3. Повышение продолжительности обучения в ординатуре с одновременным повышением стипендии и юридическим разрешением работать в качестве хирурга-стажера с выплатой соответствующей заработной платы после двух лет обучения (но без свидетельства об аккредитации).
4. Создать благоприятные условия при прохождении процедуры первичной специализированной аккредитации выпускников ординатуры за счет включения общедоступных и легко воспроизводимых навыков на симулированном этапе.
5. Повысить требовательность к выпускникам ординатуры по выполнению условий договоров о целевом обучении по программам ординатуры.
6. Законодательно можно предусмотреть этапную систему профессионального роста хирургов: НРБ (ЛПУ 1 уровня) - межмуниципальный медицинский центр (ЛПУ 2 уровня) - городская / областная (клиническая) больница (ЛПУ 1 уровня).
Эта система должна подразумевать обязательность трехлетней работы в ЦРБ, затем (при желании хирурга) создать все необходимые условия для его дальнейшего профессионального развития (в том числе жилищно-бытовые) и работы в стационаре более высокого уровня в течение 3-5 лет. А затем особо одаренным и профессионально мотивированным дать возможность работать в ЛПУ 3 уровня. Этим самым будет соблюдаться преемственность роста, не будет перенасыщенности специалистами городских и областных клиник, а первичное звено тоже будет заполнено.
Важными моментами должны быть следующие:
а) Заинтересованность региональных минздравов в таком продвижении хирургов, а не только желание самого хирурга, который сейчас должен с трудом пробиваться в своем индивидуальном профессиональном развитии. Именно минздравы таким образом должны способствовать сохранению и преумножению одаренными молодыми хирургами специализированного этапа помощи.
б) Нежелательность врачебной практики в амбулаторно- поликлиническом звене, как единственном месте работы хирургов, особенно тех, которые мотивированы на дальнейший профессиональный рост (поликлинический прием должен быть дополнительным совмещением для таких хирургов). Опыт показывает, что задержка хирурга в поликлиническом звене пагубно влияет на желание и возможности дальнейшего профессионального развития, в результате чего, укрепив первичное звено, мы вскоре можем потерять специализированную стационарную помощь. Основной акцент в поликлиниках должен быть сделан на тех хирургов, у которых амбулаторный уровень является в силу разных обстоятельств основным и единственным приоритетом.
в) Хирургу, закончившему ординатуру, должен быть гарантирован такой рост, при условии если он, конечно, готов так профессионально развиваться, а не хочет просто «тихо и спокойно сесть» в поликлинике или в ЦРБ у себя на родине (что, в принципе, доже не так уж и плохо, по принципу «где родился - там и пригодился»).
7. Разработать систему государственных гарантий защиты хирургов от профессиональных рисков, связанных с оказанием пациентам хирургической помощи, в преддверии перехода к системе аккредитации медицинских работников с 1 января 2021 года).
8. Обязательное трудоустройство профессорско-преподавательского состава хирургических кафедр, расположенных на базах практической подготовки, в состав клинических отделений данных больниц, а также законодательное закрепление их в перечне медицинских работников (сейчас они в перечне педагогических работников). Это позволит более активно использовать высокий педагогический и научный потенциал для улучшения лечебного процесса и частично решать кадровую проблему, а преподавателям это позволит претендовать на соответствующие привилегии, установленные для медицинских работников.
9. Введение «института наставничества» как законодательно закрепленной структуры с соответствующей материальной составляющей и мотивациями.
10. Создание междисциплинарных хирургических бригад с выездом во все сельские районы по графику.
II. Проблема непрерывной профессиональной подготовки хирургов.
1. Увеличить цифры государственного задания для медицинских университетов по программам дополнительного профессионального образования, сделав тем самым циклы повышения квалификации (в том числе и непрерывного медицинского образования) безвозмездными для хирургов, работающих в медицинских организациях подведомственных региональным минздравам.
2. Упростить процедуру периодической аккредитации в период с 1 января 2021 года по 31 декабря 2025 года для хирургов, получивших свой сертификат специалиста в переходный период с 1 января 2016 года по 31 декабря 2020 года).
3. Приравнять к образовательным мероприятиям заседания региональных отделений Российского общества хирургов им. акад. B.C. Савельева, обеспечив их необходимым количеством баллов системы непрерывного медицинского образования с упрощенным прохождением процедуры экспертизы программ.
4. Ускорить разработку и утверждение Национальных клинических рекомендаций по основным хирургическим нозологиям, сделав их максимально приближенными к реальной клинической практике регионов.
5. Рассмотреть обязательность многоуровневой схемы повышения квалификации врачей региона (да и преподавателей вуза тоже) «региональный вуз - вуз кластера - столичный вуз». В условиях непрерывного медицинского образования в течение 5-летнего периода предусмотреть обязательность 1 цикла повышения квалификации (ПК) в вузе кластера и 1 цикла в столичном вузе (эти выездные циклы ПК должны быть обязательно за счет работодателя). В то же время, остальные 3 цикла для всех врачей региона должны быть обязательными в рамках регионального вуза или вуза-куратора, сохраняя тем самым не только финансовую жизнеспособность региональных вузов, но и повышая их ответственность за качество подготовки специалистов.
III. Недостаточно определенная юридически роль главных внештатных хирургов в решении проблем хирургической службы региона.
1. Повысить статус главных внештатных хирургов регионов, закрепив соответствующими нормативными документами обязательность к исполнению их решений по маршрутизации пациентов, по внедрению лечебно-диагностических тактик.
2. Ввести оплату труда главных внештатных хирургов либо по основному месту работы, либо через региональные минздравы.
3. Все главные внештатные хирурги регионального Минздрава должны быть из числа профессорско-преподавательского состава хирургических кафедр вуза. Это повысит роль ГВС в организации помощи в регионе, а также ответственность вуза в реализации Национального проекта. Однако для этого необходима система мотиваций ГВС: либо материальная, либо за счет уменьшения нагрузки на другие виды деятельности в вузе. В тоже время занятость ГВС из числа штатного профессорско-преподавательского состава велика по основному месту работы в вузе, а требования к ним регионального Минздрава превышает потенциальные возможности ГВС.
IV. Организационные проблемы обеспечения трехуровневой системы оказания хирургической помощи в соответствие с предложенной концепцией развития хирургической службы в Российской Федерации.
1. Усиление нормативной базы и финансового обеспечения функционирования межмуниципальных медицинских центров.
2. Предусмотреть дополнительное финансирование межмуниципальных центров (дополнительные квоты ОМС) для приема дополнительного количества пациентов из ЦРБ, входящих в «региональных куст».
3. Для повышения мотивации хирургов межмуниципальных центров (2-й уровень помощи) и уменьшения нагрузки на областные ЛПУ 3-го уровня оснастить ЦРБ и ЦГБ всем необходимым диагностическим оборудованием, а также оборудованием для выполнения видеолапароскопических операций, эндоскопических внутрипросветных вмешательств.
4. Не допустить «массового поглощения» межмуниципальными центрами ЦРБ, связанное с недостатком кадров в ЦРБ, что может привести фактически к ликвидации хирургически^ служб ЦРБ. Отсутствие какой-либо плановой хирургической активности в ЦРБ приведет к неготовности оказать экстренную хирургическую помощь в ситуациях крайнего риска и невозможности транспортировки в межмуниципальный центр. Отсутствие плановой и экстренной хирургии в ЦРБ и каких-либо перспектив своего дальнейшего профессионального роста является сдерживающим фактором возвращения хирургической молодежи (выпускников ординатуры) в ЦРБ. В связи с вышеизложенным необходимо сохранить хирургические отделения ЦРБ и создать в них палаты интенсивной терапии.
5. Улучшить обеспеченность врачами смежных специальностей, в которых нуждается хирургическая служба (эндоскописты, анестезиологи- реаниматологи), для исключения необоснованной маршрутизации экстренных хирургических пациентов в межмуниципальные медицинские центры, порой только лишь для «выхаживания» в ОРИТ.
V. Организационные проблемы адекватной финансовой обеспеченности клинико-статистических групп по профилю «хирургия» в рамках программы ОМС.
1. Повысить финансирование клинико-статистических групп из средств ОМС.
2. Ввести оплату счетов из средств ОМС по фактическим затратам на каждого пролеченного больного.
3. Стимулирование выполнения видеолапароскопических вмешательств в рамках ОМС за счет повышения финансового наполнения соответствующих клинико-статистических групп (но не в ущерб другим клинико-статистическим группам с «открытыми операциями»).
4. Изыскать в ТФОМС средства для реализации социально значимых программ диагностики и лечения хирургических болезней (инфекционный контроль в хирургии, острый панкреатит и т.п.), но нее в ущерб финансовому наполнению уже существующих клинико-статистических групп.
Главный внештатный хирург
Минздрава Самарской области,
Председатель Самарского регионального отделения
Российского общества хирургов им. акад. В.С.Савельева,
доктор медицинских наук, профессор
Корымасов Евгений Анатольевич
