Спустя три года после первой поездки сотрудники НМИЦ хирургии А.В. Вишневского в рамках реализации федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрения инновационных медицинских технологий» посетили ряд медицинских организаций Тверской области.
Ведущая медицинская организация региона Областная клиническая больница (ОКБ) в сравнении с 2019 годом значительно сократила объемы по пролеченным больным и выполненным операциям по профилю «хирургия», что является общей тенденцией и объясняется периодом пандемии. Выросла доля госпитализированных пациентов по экстренным показаниям с 5,3% до 18,4%. Однако в сравнении со многими областными больницами, доля экстренной хирургической помощи в ОКБ небольшая. Согласно принятой в области маршрутизации хирургических пациентов, в экстренных ситуациях они направляются в Клиническую больницу скорой медицинской помощи г. Твери (КБ СМП). Казалось бы, в ОКБ есть возможность увеличить плановую помощь, как это происходило в 2021 году в стране в целом, и все же объем плановых операций продолжил снижаться. Сокращение коечного фонда хирургических отделений в период пандемии не привело к увеличению показателя занятости хирургической койки, он был и остается ниже среднего уровня по стране, что можно связать и с недостатками организованной маршрутизации хирургических больных в области. В условиях нарастающего дефицита врачей-хирургов и врачей-анестезиологов в регионе необходимость увеличения объема экстренной помощи в ОКБ очевидна. Однако дефицит врачей-хирургов в самой областной больнице, что необычно для больниц данного уровня, не позволяет увеличить объем хирургической помощи. Очевидны и недостатки в готовности самой больницы к оказанию экстренной хирургической помощи по уровню внедрения экстренных лапароскопических операций, пункционных и эндоскопических вмешательств при неотложных состояниях.
В КБ СМП госпитализируется 18% пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости в регионе, выполняется 21% всех операций при острых заболеваниях органов брюшной полости, 34% всех экстренных лапароскопических операций, 48% процедур эндоскопического гемостаза и 39% пункционных вмешательств под ультразвуковой навигацией, госпитализируется 23% пациентов по профилю «гнойная хирургия». В больнице организован приём пациентов в соответствии с современными принципами работы стационаров скорой медицинской помощи. За счёт пристройки к основному зданию увеличена площадь приемного отделения, организованы дополнительные смотровые кабинеты, палата интенсивной терапии. Экстренная операционная в составе приёмного отделения отвечает современным требованиям, но пока не укомплектована оборудованием. В непосредственной близости с приемным отделением размещены отделение реанимации и отделение эндоскопии. Тем не менее, коечная мощность отделения реанимации (12 коек) минимальна для больницы скорой медицинской помощи. В КБ СМП внедряются современные хирургические и эндоскопические технологии, но ограничены возможности на современном уровне оказывать специализированную хирургическую помощь одновременно населению областного центра и районов области. Для успешного решения такой задачи недостаточно врачебных кадров, а материально-техническая база, несмотря на прилагаемые усилия администрации больницы, не соответствует задачам и уровню ведущей медицинской организации области по оказанию экстренной хирургической помощи.
Эксперты НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского согласны с мнением главных специалистов региона по профилю «хирургия» (за область отвечает И.Е. Лесин, за город – Ю.В. Павлов) о необходимости реорганизации хирургической службы города и области с созданием многопрофильного центра экстренной медицины (хирургии), в котором были бы сосредоточены все хирургические профили и технологии, необходимые для ургентной специализированной помощи. Необходимость такой централизации специализированной медицинской помощи связана не только с нарастающим дефицитом медицинских кадров в регионе, но и с более эффективным использованием высокотехнологичного медицинского оборудования в крупных центрах. Однако пока такого центра нет, необходимо более равномерное распределение объемов по экстренной хирургической помощи для пациентов из районов области между КБ СМП и Областной больницей.
В целом уровень хирургической помощи в Тверской области уступает многим регионам страны. Небольшие положительные изменения, произошедшие в последние годы в процессе внедрения современных хирургических технологий, не перевешивают показатели госпитальной и послеоперационной летальности. Уровень госпитальной и послеоперационной летальности в целом по региону вырос за последние три года при острых заболеваниях органов брюшной полости: остром аппендиците, перфоративной язве, язвенном кровотечении, ущемленной грыже. А доля малоинвазивных технологий в экстренной хирургии (лапароскопические операции, эндоскопические и пункционные вмешательства) в регионе существенно ниже, чем в среднем по стране.
Одной из основных причин отсутствия положительной динамики в повышении качества и доступности хирургической помощи в области, помимо сложной эпидемиологической обстановки в последние два года, является нарастающий дефицит врачей-хирургов, врачей-эндоскопистов, врачей-анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала. Нехватка врачей-хирургов и врачей-анестезиологов-реаниматологов особенно выражена в медицинских организациях первого и второго уровня, но и в хирургических отделениях областной больницы количество врачей-хирургов минимально. Нарастающий дефицит врачей и средних медицинских работников объясняется их активным перемещением для работы в соседние субъекты, где выше заработная плата. Очевидно, что региону необходима комплексная программа по привлечению (сохранению) медицинских кадров.
Доработки требует и нормативная база по организации маршрутизации пациентов хирургического профиля с учетом более эффективного использования диагностических и лечебных ресурсов Областной больницы. Существующий приказ по маршрутизации пациентов хирургического профиля в регионе нуждается в обновлении с учетом меняющейся кадровой ситуации, диагностических и лечебных возможностей хирургических стационаров, новых клинических рекомендаций.
Необходим мониторинг за работой районных больниц с низкими показателями хирургической помощи. Более половины районных больниц имеют минимальную хирургическую активность (менее 30%).
Из положительных моментов следует отметить, что в настоящее время в регионе проводится дооснащение оборудованием и ремонт медицинских организаций по ведомственной целевой программе «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации». Однако учитывая низкие показатели внедрения лапароскопических операций, эндоскопических вмешательств, целесообразна разработка региональной программы по оснащению медицинских организаций второго и третьего уровня эндоскопическим оборудованием и обучению врачей-хирургов и врачей-эндоскопистов. Область нуждается в разработке концепции развития хирургической помощи на ближайшие годы по примеру других регионов страны с более эффективной организацией хирургической помощи.
Заместитель директора НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского В.Е. Оловянный
