Вероятно, этот вопрос кому-то покажется риторическим. Конечно общий хирург должен уметь многое, особенно работая в сельской местности, в удаленных от больших городов территориях, которых в нашей стране немало. Он многое может и умеет, это хорошо продемонстрировали и последние события, связанные с пандемией коронавирусной инфекции.
Однако согласно профессиональному стандарту "Врач-хирург", на который теперь ориентируются и работодатели, и разработчики образовательных программ, и надзорные органы, перечень "необходимых умений" для врача-хирурга даже в экстренной и неотложной хирургии ограничен. Отсюда и появляются на нашем сайте от хирургов вопросы, например: "А можно ли нам выполнять ту или иную операцию?".
Широкие профессиональные возможности для общего хирурга ограничила не только наступившая эра узкой специализации в медицине, но и мы сами, соглашаясь на множество ограничений, внося их в профессиональные стандарты, а в последнее время еще и разделяя хирургов до начала их практической работы на сугубо "поликлинических" и "стационарных".
Так что же все-таки должен уметь общий хирург? Многие согласятся, что еще совсем недавно хирург после субординатуры и интернатуры умел гораздо больше сегодняшнего выпускника ординатуры. А сколько профессионального и жизненного опыта давала молодому врачу работа в районной больнице, где его опекал опытный наставник. Все это было в недавнем прошлом повсеместно. При этом ностальгическое впечатление о "сельском хирурге", запечатленное в творчестве писателей, художников, кинорежиссеров (вспомните хотя бы фильм "Коллеги" или более поздний "Дни хирурга Мишкина"), остается в сознании много десятилетий спустя. Все врачи, но особенно хирурги, практикующие в сельской местности, издавна считались мастерами на все руки, способными сделать многое, если не все, чтобы помочь своим пациентам.
В тоже время некоторые исследователи считают, что несмотря на то, что сельский хирург был готов пойти на большие личные жертвы ради общественного блага, работать в любое время дня и ночи, он был идеализирован. Этот романтический взгляд подчеркивал привлекательные качества сельской жизни, но не указывал проблемы, с которыми сталкиваются сельские пациенты и их врачи.
Еще в 1960-е годы появился ряд статей, в которых выражалась озабоченность практикой сельской хирургии. Уже тогда обсуждались вопросы распределения хирургов в сельские районы, образование, необходимое для подготовки хирургов к сельской практике.
А вот что сравнительно недавно писали американские коллеги:
"На конференции по сельскому здравоохранению 1993 года, организованной Алабамским университетом, был сделан вывод о том, что наличие хирурга общего профиля является необходимым условием для обеспечения надлежащего медицинского обслуживания в сельских районах. Хирурги общего профиля оказывают существенную поддержку сельским семейным врачам в экстренной помощи, выполняют неотложные операции. Кроме того, когда другие специалисты отсутствуют, они часто выполняют необходимые акушерские, гинекологические, ортопедические и эндоскопические процедуры. Наличие общих хирургических служб имеет решающее значение для финансовой жизнеспособности сельских больниц и успеха сельских травматологических систем. Действительно, во многих небольших больницах США общая хирургия является второй по распространенности специальностью после семейной практики" (Thompson M.J. et al., 2005).
"В последние годы проблемы сельского здравоохранения включают нехватку хирургов, их неадекватное распределение, профессиональную изоляцию, изменения в методах подготовки, сужение общей хирургической практики, коморбидность сельских хирургических пациентов, различия в оснащенности и финансировании, связанные с сельской хирургией, и эти проблемы только усугубляются. Эти вопросы по-прежнему вызывают озабоченность, хотя в настоящее время основное внимание уделяется более широкой цели общественного здравоохранения - обеспечению адекватного доступа к хирургической помощи для сельских жителей" (Paquette I.M., Finlayson S.R., 2013).
Мы привели только зарубежные исследования проблемы сельской хирургии, но такова и наша сегодняшняя ситуация.
Сейчас обсуждаются проекты профессиональных стандартов по ряду специальностей и поднимается вопрос об актуализации первых редакций профессиональных стандартов в медицине, в том числе и "Врача-хирурга". В нынешнем стандарте прописано ровно 33 вмешательства для стационара, причем самых простейших и не более. Правда и срок обучения в ординатуре предлагают не увеличивать более 2-лет, когда во многих странах общехирургическая подготовка занимает 5 лет.
Тем не менее, нет и не будет во многих наших районных больницах ни уролога, к примеру, для удаления гидроцеле или проведения циркумцизии, ни травматолога для репозиции отломков костей при переломе, ни детского хирурга для выполнения аппендэктомии или грыжесечения, ни тем более пластического хирурга для «хирургической коррекции поверхностных дефектов свободными расщепленными кожными трансплантатами». Что тогда делать общему хирургу – отправлять пациента снова и снова в крупный региональный стационар, нередко за сотни километров? А ведь эти рутинные вмешательства всегда выполняли общие хирурги на месте. И все эти необходимые навыки должны быть включены в профессиональный стандарт «Врача-хирурга» и образовательные программы. Для освоения такой программы необходимо увеличение срока прохождения ординатуры хотя бы до 3-х лет и проведение в последующем тематических усовершенствований, позволяющих общему хирургу расширять спектр хирургической работы.
Призываю хирургическое сообщество, главных хирургов регионов дать предложения по внесению дополнений (изменений) в профессиональный стандарт "Врач-хирург" по основным навыкам и по ряду навыков из смежных специальностей, которые необходимы для работы общего хирурга, но разрешения на применение которых врач не должен добиваться "всеми правдами и неправдами", получая дополнительные сертификаты по детской хирургии, эндоскопии, травматологии, ультразвуковой диагностике, урологии.
Однако предложения должны быть тщательно взвешены, чтобы не возникало сомнений в целесообразности включения тех или иных умений и реальности их освоения, не ущемлялись профессиональные возможности других специальностей. Например, согласно проекту профессионального стандарта "Врач-пластический хирург" предполагается, что будущий пластический хирург после нескольких лет обучения в ординатуре сможет выполнять у пациентов с повреждениями, врожденными и приобретенными дефектами и деформациями и (или) состояниями около 190 разнообразных хирургических вмешательств, практически на всех анатомических областях человека.
Прошу предоставить ваши предложения к 1 августа 2020 года в организационно-методический отдел НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского" (e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.). После анализа и обсуждения полученных предложений, необходимо будет в течение этого года дополнить профессиональный стандарт "Врач-хирург".
С уважением,
Главный хирург Минздрава России,
Директор НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского
академик РАН А.Ш. Ревишвили
