Точка зрения главного хирурга Минздрава России.
В Государственной Думе 9 июля 2017 г. прошло обсуждение дополнений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», касающихся клинических рекомендаций. Инициатором изменений в Законе стало Министерство здравоохранения РФ. Предполагается, что в случае принятия поправок клинические рекомендации приобретут статус обязательных для исполнения.
В дискуссии приняли участие более 200 ведущих специалистов отечественной медицины – руководители научных центров, институтов, медицинских организаций, кафедр медицинских вузов, главные внештатные специалисты Минздрава России, представители общественных медицинских и пациентских организаций.
Не все участники встречи однозначно восприняли предложение разработчиков проекта федерального закона. Кто-то по-прежнему не согласен с приданием НКР обязательного статуса, кто-то предлагает убрать из закона стандарты, а кто-то наоборот - стандарты сделать основой всего.
Мнение разработчиков закона прозвучало так: МЭСы целесообразно оставить для планирования организаторами здравоохранения, прежде всего, расходов медицинских организаций, а критерии оценки качества медицинской помощи должны быть сопоставимы с клиническими рекомендациями. Такой подход, можно предположить, найдёт положительный отклик и одобрение у врачебного сообщества.
Очевидно, что существующие в отечественном здравоохранении клинические рекомендации небезупречны. Какие-то из них чрезмерно опираются на международные гайдлайны, где-то в группу экспертов не были включены врачи смежных специальностей и диагносты, что нивелирует междисциплинарный уровень рекомендаций. Некоторые, возможно, недостаточно широко обсуждались.
И всё же следует согласиться с позицией авторов проекта: клиническим рекомендациям необходимо придать юридический вес, а также ввести понятие «протокол лечения», который будет разрабатываться конкретной медицинской организацией на основе НКР с дополнением алгоритмами действий и схемами лечения в данной организации.
Рассмотрим ситуацию с НКР на примере хирургической практики. Тексты рекомендаций размещаются на сайте Российского общества хирургов с 2013 года. Сначала для обсуждения, а после утверждения - для использования их в повседневной работе. На сегодняшний день российским хирургическим сообществом принято более 50 текстов национальных клинических рекомендаций, ещё три десятка в стадии разработки и обсуждения. Казалось бы, немного. Но все основные темы в ургентной хирургии отражены (9 НКР).
Наиболее активным сообществом в разработке клинических рекомендаций стала Ассоциация колопроктологов России (22 НКР), причём обсуждение и одобрение здесь ведётся сразу несколькими общественными профессиональными организациями. Аналогичная полнота охвата специалистов и строгое соблюдение методологии разработки НКР в ангиологии и сосудистой хирургии - принято 6 клинических рекомендаций, и все они изданы отдельными брошюрами или опубликованы в научно-практическом журнале «Флебология». Российская Ассоциация детских хирургов разработала 5 клинических рекомендаций по наиболее частым хирургическим патологиям, включая острый аппендицит, ущемлённую грыжу. Комбустиологи приняли свои НКР. Имеются клинические рекомендации по торакальной, бариатрической и метаболической хирургии. Последние являются результатом совместной работы мультидисциплинарных европейской и российской групп экспертов, но такой подход - пока исключительный случай в нашей практике.
В то же время нельзя слепо использовать международные рекомендации, не учитывая отечественные особенности организации здравоохранения, равно как нерационально полностью отвергать зарубежный опыт. Как образно выразился председатель Комитета ГД по охране здоровья Д.А. Морозов, «клинические рекомендации надо писать тонко и интеллигентно».
Судя по информации, предоставляемой многими специалистами на проходивших различных хирургических форумах, при оценке качества оказания хирургической помощи эксперты проверяют, соответствует ли она Национальным клиническим рекомендациям. Есть уже и факты использования НКР в судебных процессах. Однако нередки случаи, когда врачи обращаются к клиническим рекомендациям только тогда, когда процесс разбирательства уже запущен.
Важно понимать, что принятые хирургическим сообществом на протяжении последних пяти лет НКР будут нуждаться в обновлении в ближайшие годы. Безусловно, на эту работу необходимы не только интеллектуальные, но и финансовые ресурсы.
Следует отметить, что НКР не во всех случаях учитывают местные демографические особенности, финансовые, кадровые и материально-технические возможности медицинских организаций различного уровня. И в этой связи предлагаемый внутрибольничный протокол лечения (протокол ведения пациента) должен помочь учесть все особенности конкретной медицинской организации.
В заглавие данной заметки автор вынес высказывание министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой в ходе выступления 17 июля 2018 г. на совещании по Национальному проекту «Здравоохранение». Одну из важных задач министр так и назвала - «научить наше профессиональное сообщество пользоваться национальными клиническими рекомендациями»
Как это сделать? Недостаточно только размещать принятые НКР на сайтах профильных обществ (ассоциаций). Не все хирурги, вероятно, знают и о существовании рубрикатора клинических рекомендаций на сайте Минздрава РФ. Клинические рекомендации должны издаваться, печататься в ведущих профильных журналах, таких как «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова». Как говорили в прежние времена, стать настольной книгой врача.
Экспертные группы помимо профессионального и научного авторитета обязаны иметь легитимность полномочий на разработку НКР.
Врачу необходимо осознать: при соблюдении им клинических рекомендаций его не будут преследовать судебные инстанции, но только в том случае, когда НКР получат официальный статус. Изучение клинических рекомендаций и использование их в повседневной практике должна стимулировать вводимая система аккредитации врачей.
В заключение всё же отметим, что ни клинические рекомендации, ни протоколы лечения не заменяют собой клиническое мышление врача, необходимое в каждой конкретной ситуации.
Главный хирург Минздрава России,
директор Национального медицинского исследовательского центра хирургии имени А.В.Вишневского
академик РАН А.Ш. Ревишвили
