Публикуем ключевые тезисы из доклада заместителя начальника управления экономики и финансирования здравоохранения Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России Александра Владимировича Зуева о подходах к изменению тарифов на отдельные виды хирургической помощи.
Из всех нормативных документов, регулирующих организацию, планирование и оплату медицинской помощи на федеральном уровне, следует выделить два основных документа, которые ежегодно актуализируются:
- Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» (ПГГ),
- Письмо от 26.01.2023 Минздрава России № 31-2/И/2-1075, ФОМС № 00-10-26-2-06/749 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (Методические рекомендации).
С 2021 года все федеральные учреждения перешли на оплату медицинской помощи по клинико-статистическим группам (КСГ), соответственно, подходы к оплате стали аналогичными с теми, что применяются для медицинских организаций в субъектах РФ.
В настоящее время перечень, содержание КСГ, коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ) групп, устанавливаются как указанными методическими рекомендациями, так и приложением к ПГГ. При этом ПГГ устанавливает подходы к оплате медицинской помощи для федеральных медицинских организаций, тогда как Методические рекомендации – медицинских организаций, работающих в системе ОМС, за исключением федеральных медицинских организаций.
Модель КСГ в России сбалансирована по каждому профилю медицинской помощи, и средневзвешенный КЗ профиля также установлен в ПГГ. Таким образом, при перераспределении финансовых средств внутри профиля должна сохраняться сбалансированность в целях сохранения сбалансированности системы оплаты в целом.
Несколько лет назад в рамках утвержденного приказа Минздрава России №1397 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» был введен такой параметр, как «минимальное значение» базовой ставки для всех субъектов РФ: базовая ставка относительно нормативов территориальной программы ОМС субъекта РФ должна быть установлена на уровне не ниже 65% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в круглосуточном стационаре и не ниже 60% от норматива финансовых затрат на 1 случай лечения в условиях дневного стационара. Так, в модели КСГ в 2023 году использованы расчетные значения базовых ставок в размере 25 968,5 руб. для круглосуточного стационара и 15 029,1 руб. для дневного стационара. Это минимальные значения, в рамках которых все территориальные фонды должны обеспечивать базовую ставку, и относительно которых будут рассчитываться дальнейшие тарифы.
Для федеральных медицинских организаций ПГГ предусмотрен несколько иной порядок установления размера «базовой ставки»: так, в 2023 году к нормативам финансовых затрат федеральных медицинских организаций применяются коэффициенты приведения в размере 0,36 для стационара и 0,32 для дневного стационара. Таким образом, «базовая» ставка» для федеральных медицинских организаций составляет 26 101,94 руб. В круглосуточном стационаре и 15 257,15 руб. в дневном стационаре.
Несмотря на то, что по многим хирургическим КСГ КЗ не пересматриваются при утверждении указанных выше документов, за счет ежегодного повышения размера базовых ставок, тарифы на оплату медицинской помощи так же ежегодно увеличиваются (8-10%).
Кроме того, на стоимость законченного случая лечения влияют иные поправочные коэффициенты: коэффициент специфики оказания медицинский помощи (ранее - управленческий коэффициент), коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациента (применяется к конкретному случаю оказания медицинской помощи), коэффициент дифференциации. Применение этих коэффициентов предусмотрено как для федеральных медицинских организаций (установлены ПГГ), так и для медицинских организаций субъектов РФ (установлены Методическими рекомендациями).
Таким образом, для расчета стоимости случая лечения в стационаре и дневном стационаре используются следующие формулы для медицинских организаций субъектов РФ и федеральных медицинских организаций:
Приведенные формулы аналогичны, за исключением некоторых коэффициентов, которые присутствуют у федеральных медицинских организаций и отсутствуют у медицинских организаций субъектов РФ). Ввиду того, что для КСГ по профилям «абдоминальная хирургия» и «хирургия» не установлены доли заработной платы и иных расходов в структуре тарифа, для расчета стоимости случая применяются указанные формулы.
Однако несколько лет назад появился иной подход к оплате случаев лечения по ряду КСГ, а именно применение ряда коэффициентов не ко всему тарифу, а к доле заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ:
Применение указанной формулы приводит к тому, что влияние региональных коэффициентов, увеличивающих стоимость лечения, уменьшается, таким образом, тарифы по таким группам имеют практически единую стоимость по всей территории РФ.
В 2022 году Приказом Минздрава России создана рабочая группа Министерства здравоохранения Российской Федерации по актуализации методологических подходов к оплате медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Основная цель деятельности рабочей группы − рассмотрение предложений по совершенствованию способов оплаты медицинской помощи, которые формируются профильными комитетами, рабочими и инициативными группами.
Все предложения должны быть согласованы с главными внештатными специалистами Минздрава России по соответствующему профилю. К рассмотрению принимаются предложения, которые подаются не позднее 1 апреля текущего года. Таким образом, предложения на 2024 год необходимо предоставить до 1 апреля 2023 года.
