Главный хирург и эндоскопист Минздрава РФ, директор НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ Ревишвили Амиран Шотаевич
Задать вопрос главному хирургу МЗ РФ

Брюшная полость/забрюшинное пространство

01.11.2023

Мужчина, 62 года. Жалоб нет. При обследовании по поводу гипертонического криза было выявлено образование печени.

МСКТ ОБП с контрастным усилением. Слева направо нативная фаза исследования, артериальная, портальная, отсроченная фаза контрастирования.

Из описания КТ - В S6 гиперваскулярное солидное образование мозаичной структуры, с вымыванием КВ и псевдокапсулой к отсроченной фазе сканирования, размерами 38х41 мм. Гиподенсное нативно, в артериальную и портальную фазы контрастирования интенсивно неоднородно накапливает контрастное вещество, к отсроченной фазе его вымывает, становясь гиподенсным.

Вопрос 1. Как вы оцените данное образование?

Ответы:

  1. Злокачественное
  2. Доброкачественное

Вопрос 2. Какой дифференциально – диагностический ряд представляется наиболее уместным?

Ответы:

  1. Фокально-нодулярная гиперплазия и гемангиома.
  2. Фокально-нодулярная гиперплазия и гепатоцеллюлярный рак.
  3. Гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома

Вопрос 3. Какой метод дообследования, помимо гистологического, стоит применить в данной ситуации?

Ответы:

  1. УЗИ.
  2. МРТ с контрастным усилением (контрастный препарат на основе гадолиния)
  3. МРТ с контрастным усилением (контрастный препарат на основе гадоксетовой кислоты)
Правильный ответ

Заключение по КТ - Очаговое образование S6 печени- ГЦР, нельзя исключить ФНГ. Гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия ГДС и аорто-кавального пространства.

Отсроченная фаза контрастирования. Обратите внимание на увеличенные лимфоузлы по ходу гепатодуоденальной связки и в аортокавальном промежутке.Как правило, для ГЦР свойственно раннее «вымывание» контрастного вещества в портальную фазу контрастирования. В нашем наблюдении это не так. Однако увеличение регионарных лимфоузлов должно быть причиной насторожённости в отношении злокачественной природы образования.

Вопрос 1: ответ 1. Интенсивное накопление контрастного вещества в артериальную и портальную фазы контрастирования, с последующим его вымыванием свойственно для злокачественных опухолей. Обратите внимание на увеличенные лимфоузлы по ходу гепатодуоденальной связки и в аортокавальном промежутке

Вопрос 2: ответ 2. Наиболее уместно поставить в дифференциально – диагностический ряд гепатоцеллюлярный рак и фокально-нодулярную гиперплазию . Иногда для фокально-нодулярной гиперплазии КТ-картина может практически не отличаться от ГЦР.

Вопрос 3: ответ 3. Золотым стандартом для дифференциальной диагностики образований печени является МРТ с контрастным усилением гепатоспецифическим контрастным веществом на основе гадоксетовой кислоты. Он однозначно позволяет исключить диагноз фокально-нодулярной гиперплазии.

Многофазная КТ печени – ценный способ диагностики новообразований печени. В сериях без контрастирования поражение обычно гипо- или изоденсное, но может выглядеть гиперденсным, если остальная печеночная паренхима с явлениями стеатоза. Гиподенсный центральный рубец можно увидеть до 60% поражений размером >3 см. В нашем исследований видны тонкие гиподенсные (темные) полоски в артериальной фазе контрастирования – это не позволяет исключить ФНГ.

Фокальная узловая гиперплазия демонстрирует яркое гомогенное накопление контрастного вещества в артериальную фазу, за исключением центрального рубца, который остается гиподенсным. Практически точно такая лучевая семиотика свойственна и для гепатоцеллюлярного рака, поэтому пациенту необходимо пройти МРТ печени с гепатоспецифическим контрастным веществом.

Рекомендуемая литература

  1. ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ - ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ МСКТ И МРТ. Авторы: Г.Г. Кармазановский, А.П. Дунаев, Н.В. Нуднов, Ж.В. Шейх, М.В. Попов. Москва, 2018

16.10.2023

Женщина, 71 год. Жалобы и анамнез не предоставлен, направлена районной поликлиникой. Жалобы на боль в правой поясничной области, макрогематурию. Выполнена КТ органов брюшной полости с контрастным усилением

Компьютерная томография с контрастным усилением, портальная фаза контрастирования

Вопрос 1. Образование какого органа визуализировано на КТ?

Ответы:

  1. Печень
  2. Правая почка
  3. Надпочечник

Вопрос 2. Какую природу имеет это образование?

Ответы:

  1. Злокачественное
  2. Доброкачественное

Вопрос 3. Имеет ли образование распространение на смежные органы или сосуды, если да, то на что?

Ответы:

  1. Воротная вена
  2. Нижняя полая и правая почечная вена
  3. Правая почечная артерия
  4. Изменений нет
Правильный ответ

Вопрос 1: ответ 2. Оранжевые стрелки – опухоль прилежит к большой поясничной мышце и ДПК. Синяя стрелка – увеличенные парааортальный лимфоузел

Вопрос 2: ответ 1. Образование выраженно гетерогенной структуры, в его структуре множественные зоны неоангиогенеза. Видны отсевы в парааортальные лимфоузлы

Вопрос 3: ответ 2. Бирюзовая стрелка опухолевый тромб в просвете НПВ, достигает НПВ через правую почечную вену.

Заключение: Опухоль правой почки (рентгенологически соответствует раку), субтотально замещающая паренхиму. Опухолевый тромб, компонент в НПВ 3.8 см. Венозный застой дистальнее правой почечной вены, тромб с сосудистым компонентом. Метастазы в парааортальных лимфатических узлах. Хотя любые неопластические поражения могут вызвать тромбоз нижней полой вены, почечно-клеточный рак является наиболее частым злокачественным новообразованием, распространяющимся в нижнюю полую вену, и это имеет важное значение для хирургического лечения. Другими опухолями, которые имеют тенденцию вызывать тромбоз нижней полой вены, являются гепатоцеллюлярная карцинома , адренокортикальный рак и опухоль Вильмса , первичная лейомиома или лейомиосаркома нижней полой вены .Согласно классификации почечно-клеточного рака по TNM , распространение опухоли в поддиафрагмальную нижнюю полую вену соответствует стадии T3c, а распространение опухоли в наддиафрагмальную нижнюю полую вену - стадии T4b. Кроме того, подклассификация на подпеченочное, печеночное и надпеченочное распространение может дополнительно помочь хирургу.

Рекомендуемая литература

  1. Sheth S, Fishman EK. Imaging of the inferior vena cava with MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2007;189 (5): 1243-51. doi:10.2214/AJR.07.2133

19.09.2023

Женщина 82 года. Активно жалоб не предъявляет. Выполнена МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением

Аксиальные проекции. Верхний ряд слева направо – нативное сканирование, артериальная фаза контрастирования. Нижний ряд – портальная и отсроченная фаза контрастирования

Вопрос 1. Какие образования вы дифференцируете на данных изображениях?

Ответы:

  1. Опухоль головки поджелудочной железы.
  2. Опухоль общего желчного протока
  3. 1 и 2

Вопрос 2. Есть ли изменения со стороны сосудов?

Ответы:

  1. Нет
  2. Есть
Правильный ответ

Вопрос 1: 3. Обратите внимание на красную стрелку- очаг гиперваскуляризации в общем печеночном протоке на границе впадения пузырного протока. Это явно указывает на наличие солидной опухоли. Также обратите внимание на белую стрелку – гиподенсное образование головки поджелудочной железы. Бирюзовая стрелка – очаг распада опухоли

Вопрос 2: 2. Обратите внимание на белую стрелку – вовлечение гепатодуоденальной артерии в опухоль (инвазия).

Заключение: Морфологически верифицированное ЗНО (аденокарцинома) головки поджелудочной железы с участком распада вовлечением гепатодуоденальной артерии. Панкреатическая гипертензия с блоком на уровне образования. Участок гиперваскуляризации в ретродуоденальном отделе общего печеночного протока (С-r) с формированием билиарной гипертензии. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы составляет подавляющее большинство (~90%) всех новообразований поджелудочной железы и остается заболеванием с очень плохим прогнозом и высокой заболеваемостью.

КТ является оптимальным методом визуализации поджелудочной железы. Обычно протоковые аденокарциномы выглядят как плохо очерченные образования с обширной окружающей десмопластической реакцией . Они плохо накапливают контрастный препарат по сравнению с прилегающей нормальной тканью поджелудочной железы и, таким образом, в 75-90% случаев выглядят гиподенсными при артериальной фазе контрастирования, но могут становиться изоденсными при отсроченном сканировании. Кальцинаты при аденокарциноме очень редки, а если и присутствуют, то более вероятно из-за ранее существовавшего заболевания, такого как хронический панкреатит.

КТ хорошо коррелирует с хирургическими данными в прогнозировании нерезектабельности (прогностическая ценность положительного результата 89-100%). Наиболее важной особенностью, которую необходимо оценить локально, является соотношение опухоли с окружающими сосудами (верхняя брыжеечная артерия и чревный ствол). Если опухоль окружает сосуд более чем на 180 градусов, то это считается стадией Т4 и опухоль является неоперабельной.

Рекомендуемая литература

  1. Г.Г. Кармазановский, Я.И. Нерестюк, А.Г. Кригер, А.В. Хайриева. Диагностическая значимость трехмерных реконструкций кт-изображений у пациентов с протоковой аденокарциномой поджеледочной железы. REJR 2017; 7 (1):69-76. DOI:10.21569/2222-7415-2017-7-1-69-76.

  2. Kim JK, Kim TK, Ahn HJ et-al. Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans. AJR Am J Roentgenol. 2002;178 (6): 1499-506