Главный хирург и эндоскопист Минздрава РФ, директор НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ Ревишвили Амиран Шотаевич

Задать вопрос главному хирургу минздрава России

Обращаем ваше внимание на то, что данный ресурс предназначен исключительно для профессионального врачебного сообщества.

Ответы на вопросы
Показать за:
Елена Владимировна Федотова (врач-хирург, доцент кафедры хирургии):

Добрый день! Подскажите, пожалуйста с кем из коллег можно пообщаться по вопросам создания безопасной хирургической клиники. Мне поручено администрацией начать эту работу в нашей больнице ГБУЗ АО "Северодвинская городская клиническая больница №2 СМП". У нас ведь есть стационары с большим опытом работы в этом направлении. Спасибо.

Ответ главного хирурга: Одним из лидеров в организации системы хирургической безопасности по требованиям Росздравнадзора является Красноярская краевая клиническая больница. Вопросами хирургической безопасности занимаются Российское общество эндоскопических хирургов, ФГБУ "Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники», ФГБУ "Национальный институт качества". С целью организации процесса хирургической безопасности в ряде клиник применяется Программа «Система управления активами, качеством и безопасностью медицинской деятельности «КАСКАД Медицина» (ФГБУ "Северо-западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова ФМБА"). Рекомендуем в данном вопросе ориентироваться на Приказ Минздрава России №785н от 31.07.2020 «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
Хренов Владимир Евгеньевич (Зав. хирургическим отделением):

Добрый день. У меня вопрос и предложение. Общехиругические отделения оказывающие ургентную помощь бывают оснащены по разному. Все зависит от города, статуса больницы и возможностей главного врача. Обьем оказываемой помощи примерно одинаковый, а вот уровень разный, даже в одном городе. Все это сказывается на качестве лечения. Необходима федеральная программа и федеральные деньги на полноценное и равноценное обеспечение общехирургических отделений необходимым лечебно-диагностическим оборудованием.

Ответ главного хирурга: Уважаемый Владимир Евгеньевич! Оснащение хирургических отделений, как Вы хорошо знаете, проводится в соответствии принятым Порядком по оказанию медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия" (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года №922н (с изменениями на 21 февраля 2020 года). Иначе бы больницы не получали лицензию на данный вид помощи. Однако требования по оснащению минимальные и они общие для больниц всех уровней - от районной до областной. Дополнительное оснащение больницы получают по федеральным проектам и частным инициативам руководства. В настоящее время реализуется программа модернизации первичного звена, и какое-то оборудование, в т.ч. и для хирургии, получают районные больницы, а городские и областные - нет. Согласны с Вами - необходима федеральная программа по развитию хирургической помощи. В настоящее время реализуются федеральные программы по онкологии и сердечно-сосудистым заболеваниям. Далее планируется федеральная программа по сахарному диабету. До хирургии очередь пока не дошла и для этого есть объективные причины. В то же время, необходима актуализация Порядка по хирургии, например, в разделе лапароскопического оборудования. Для больниц второго и третьего уровня, на наш взгляд, оно должно быть обязательным в стандарте оснащения. В действующем порядке оно определено термином "по требованию". Кроме того, оснащение, а также штатное расписание должны зависеть от уровня медицинской организации - для хирургического отделение на 10 коек районной больницы с одним врачом хирургом и минимальным обслуживаемым населением - одни требования, для межрайонных больниц - другие, для БСМП, областных больниц - третьи. Над актуализацией Порядка мы работаем, однако без федеральной программы по хирургии (читайте - финансовой поддержки) реализовать, все, что предлагается по оснащению общехирургических стационаров будет невозможно. Необходимы и решения на уровне регионов - принятие региональных программ по оснащению больниц, например, эндоскопическим оборудованием, особенно отстающих в этом направлении, и такая практика есть. Для этого руководителям хирургических служб регионов необходимо не только ежегодно анализировать ситуацию, сравнивая качественные показатели хирургической помощи с другими (соседними) регионами страны, но и предлагать на уровне региональных министерств решения. Сейчас есть достаточная информационная база для оценки качества хирургической помощи в регионе и в отдельных медицинских организациях. Вы, как руководитель хирургического отделения, тоже можете давать аргументированные предложения руководству больницы по улучшению материально-технической базы и следовательно, по повышению качества хирургической помощи.
Петриева Элла Васильевна (Врач терапевт участковый):

Здравствуйте! Возможно у Вас есть информация по ДПО хирургия в объеме не менее 1296 часов (продолжительность 9 месяцев) когда начнется обучение в Москве, я нашла несколько коммерческих заведений, которые уже предлагают такое обучение, но я хотела бы обучаться в Пмгму им. Сеченова, который я закончила, пока там нет никакой информации. Спасибо за любой ответ!

Ответ главного хирурга: Уважаемая Элла Васильевна! В настоящее время в государственных медицинских университетах, расположенных в г. Москве, реализация программы профессиональной переподготовки по специальности «хирургия» объемом 1296 часов, по нашим данным, не проводится. Учитывая, что постановление Правительства Российской Федерации № 2351, предусматривающее упрощенный порядок допуска к работе врачами-хирургами, вступило в силу 20 декабря 2022 г., образовательным организациям нужно время на подготовку и утверждение образовательных программ. В рамках реализации данного постановления Правительства РФ в Сеченовском университете в ближайшее время планируют начать реализацию программ профпереподготовки объемом 1296 ч. по специальностям «Травматология и ортопедия», «Анестезиология-реаниматология». Информацию о реализуемых программах профессиональной переподготовки и датах циклов в Сеченовском университета можно получить в Институте профессионального образования по телефонам: 8(499) 248-88-92; 8(495) 708-39-14; 8(495) 622-96-61.
Чижова Наталья Викторовна (Юрист):

Амиран Шотаевич, здравствуйте. Насколько правильным и эффективным , по Вашему мнению, будет объединение хирургического и эндоскопического отделений в одно?

Ответ главного хирурга: Уважаемая Наталья Викторовна! Существуют нормативные документы, определяющие правила организации деятельности хирургического отделения (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 922н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия") и правила организации деятельности эндоскопического кабинета и эндоскопического отделения в качестве структурного подразделения медицинской организации или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. N 974н «Об утверждении правил проведения эндоскопических исследований»). Ни в том, ни в другом документе не говорится в возможном объединении этих структурных подразделений в одно. В то же время нет никаких нормативных документов запрещающих объединение врачей-хирургов и врачей-эндоскопистов в одном структурном подразделении медицинской организации. Примеров такой организационной структуры достаточно много. В частности, в нашем Центре есть отделение, где врачи выполняют хирургические и эндоскопические вмешательства, имея два сертификата специалиста. Называется такое структурное подразделение – хирургическое эндоскопическое отделение. Однако, у нас есть и эндоскопическое отделение (группа интервенционной эндоскопии), врачи которого выполняют только так называемые внутрипросветные вмешательства или вмешательства с помощью гибкой эндоскопии. Более частые примеры областных больниц, где в хирургическом отделении врачи-хирурги, помимо хирургических операций, выполняют ряд эндоскопических вмешательств лечебного характера, имея подготовку и сертификат по второй специальности. Но это скорее дань сложившейся практике или традиции в этих больницах, так как изначально эндоскопией занимались врача-хирурги, и только впоследствии эндоскопия у нас в стране выделилась в самостоятельную специальность. Есть примеры, где в штат хирургического отделения включены врачи-эндоскописты. Это, как объясняют коллеги, позволяет руководителю медицинской организации производить доплаты врачу-эндоскописту за пролеченных пациентов в хирургическом отделении с его участием. Ведь койки для пациентов в отделении эндоскопии не предусмотрены. Тем не менее, в этих медицинских организациях имеются и эндоскопические отделения, задачи которых значительно шире, чем только выполнение эндоскопических исследований и вмешательств у пациентов хирургического профиля. Это большой объем диагностических исследований и лечебных процедур у пациентов из других структурных подразделений, в том числе амбулаторного уровня. В этой связи в большинстве больниц в нашей стране хирурги и эндоскописты работают в обособленных структурных подразделениях. При этом не надо связывать со специальностью «эндоскопия» такие методы, как лапароскопия, торакоскопия, артроскопия, цистоскопия, гистероскопия и ряд других, не относящихся к перечню эндоскопических исследований, выполняемых врачом-эндоскопистом (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. N 974н). Это методы эндоскопии, применяемые профильными специалистами – соответственно, хирургами, торакальными хирургами, травматологами-ортопедами, урологами, гинекологами и др., в профильных отделениях. Таким образом, учитывая разные задачи хирургического и эндоскопического отделений, разные методы лечения, а также разное лечебно-диагностическое оборудование, полное объединение в медицинской организации этих отделений в одно, на наш взгляд, не целесообразно. Тем не менее, врачи-хирурги, имея дополнительный сертификат врача-эндоскописта или аккредитацию по данной специальности, могут выполнять эндоскопические вмешательства в условиях хирургического отделения при наличии там оборудованного эндоскопического кабинета. И врач-эндоскопист, имея сертификат врача-хирурга или аккредитацию по данной специальности, может совмещать основную работу с работой в хирургическом отделении в качестве-врача-хирурга или врача-эндоскописта по решению руководителя медицинской организации.
Беляев Олег Робертович (Зав хирургическим отделением,врач хирург):

Уважаемый Амиран Шотаевич, здравствуйте! Вопрос по оказанию специализированной помощи пациентам с остеомиелитом длинных трубчатых костей , позвоночника и инфицированным артритом крупных суставов . Доступные и не утвержденные клинические рекомендации по данной тематике опубликованы ассоциацией травматологов и ортопедов, нейрохирургов России. В нашем стационаре 3 уровня( областная больница) нет отделения гнойной хирургии. Травматология и ортопедия разделены на самостоятельные отделения. Направления работы отделения хирургии:абдоминальная,герниология, колопроктология, эндокринология, торакальная хирургия .Опыта хирургии кости врачи отделения хирургии не имеют. Вопрос. В каком отделении,специалисты какого профиля должны оперировать вышеуказанных пациентов? Где стоит искать здравый смысл и ожидать лучших результатов? Благодарю за уделённое время! С уважением, Олег Беляев.

Ответ главного хирурга: Уважаемый Олег Робертович! Проблема специализированной помощи пациентам с гнойными заболеваниями костей и суставов существует во многих регионах. Хирурги имеют меньший опыт операций на костных структурах, а травматологи-ортопеды не могут госпитализировать таких пациентов к себе в отделение по понятным причинам. Специализированных отделений гнойной остеологии по стране единицы, в основном они организованы в федеральных травматолого-ортопедических центрах. Как из такой ситуации выходят в других областных больницах. Больной госпитализируется в отделение гнойной хирургии, где работают хирурги и травматолог(и). Это предпочтительный вариант. Второй – травматолог привлекается к операции, а далее является консультантом. Лечащим врачом остается хирург. Также привлекаются и нейрохирурги, если проблема связана с позвоночником. Учитывая уровень вашей больницы (ОКБ), пациенты с гнойными поражениями мягких тканей, костей и суставов различной локализации и объема должны проходить лечение на базе отдельного структурного подразделения по лечению больных с гнойной патологией. Для выполнения задач по лечению больных с гнойными осложнения костно-суставного аппарата в штате отделения должны быть травматологи и общие хирурги, имеющие опыт по лечению данной категории пациентов. В вашей больнице отделения гнойной хирургии (хирургической инфекции) нет. И коек общехирургическим немного. В Южно-Сахалинской городской больнице им. Ф.С. Анкудинова есть отделение гнойной хирургии на 31 койку, единственное на всю область. И численность врачей-хирургов там больше. Следовательно, можно сосредоточить помощь пациентам с гнойными заболеваниями костей и суставов в городской больнице. Второй вариант, более сложный, организовать отделение гнойной хирургии на базе вашей больницы. Обеспеченность гнойными хирургическими койками у вас в области ниже, чем в целом по стране – 0,66 койки на 10 тыс. населения против 0,73. Однако, в вашем регионе значительно превышен средний показатель по обеспеченности хирургическими койками – 6,66 против 4,04 по стране. Можно за счет перепрофилирования части хирургических коек организовать специализированной отделение, но для этого, кроме кадров, потребуются дополнительные площади. Оба варианта целесообразно обсудить с главным внештатным хирургом региона Бандуристовым Глебом Сергеевичем и вынести на решение регионального минздрава.
Парванян Сергей Георгиевич (Зав ОРИТ):

Уважаемый Амиран Шотаевич! Клинические рекомендации по лечению острого панкреатита в части, касающейся показаний для перевода пациента в ОРИТ, опираются на шкалу критериев тяжести острого панкреатита СПб Нии им И. И. Джанелидзе, содержащую одновременно объективные критерии (лабораторные и инструментальные), субъективные критерии, допускающие неоднозначную трактовку (цвет кожных покровов, наличие энцефалопатии), интраоперационные находки и "отсутствие эффекта от базисной терапии" (подразумевает 6-часовой период наблюдения и лечения в отделении хирургии), что делает её совершенно непригодной для принятия тактических решений о необходимости помещения пациента в ОРИТ непосредственно после поступления пациента в стационар. Кроме того, большая часть разделов этих КР содержит рекомендации низкого уровня убедительности (С) и достоверности (4-5). Не считаете ли Вы целесообразным, учитывая возросшую роль КР в оценке качества медицинской помощи, предусмотреть при очередном пересмотре этих КР (2022 г) использование для принятия тактических решений объективных критериев (лабораторных и инструментальных данных) , не допускающих неоднозначной трактовки и доступных в кратчайшее время после поступления пациента в стационар. Считаете ли оптимальной для этой цели шкалу Ranson?

Ответ главного хирурга: Уважаемый Сергей Георгиевич! До конца 2022 г. клинические рекомендации по острому панкреатиту должны быть обновлены. Ваши предложения будут переданы в рабочую группу. Актуализированный вариант КР должен быть размещен сайте Российского общества хирургов, основного разработчика рекомендаций, для обсуждения.